Des patients infectés dévoilent la face cachée de la maladie

La Société française de médecine d’urgence prône la ventilation non invasive pour éviter l’intubation.
Photo: Ina Fassbender Agence France-Presse La Société française de médecine d’urgence prône la ventilation non invasive pour éviter l’intubation.

Ils devraient être quasiment morts, en détresse respiratoire, mais ils sont vivants. Infectés par la COVID-19, des patients gravement privés d’oxygène se présentent aux urgences sans atteinte aux poumons, parlent et restent conscients. Ils affichent une forme « silencieuse » de la détresse respiratoire, mais non moins dangereuse.

Le coronavirus qui fait trembler la planète n’a pas fini de nous surprendre. Dans les urgences de plusieurs pays, des experts observent ce profil inédit de patients, au taux d’oxygène sanguin en pleine chute, mais sans signes cliniques graves de la maladie. Des malades atypiques, qui viennent bousculer les consensus médicaux établis sur la détresse respiratoire, et obligent à revoir les façons de faire.

Normalement, les patients ayant moins de 93 % de saturation d’oxygène ont le cœur qui palpite, peinent à respirer ou tombent inconscients. Sous ce seuil, on estime que la privation en oxygène peut endommager à long terme divers organes, dont le cerveau. Considérés comme étant détresse respiratoire, ils sont souvent intubés.

Or, certains malades de la COVID-19 affichent des taux alarmants de 80 %, parfois 70 % de saturation en oxygène ou moins, sans perdre conscience. Dans le New York Times du 20 avril, le Dr Richard Levitan rapportait le cas d’un patient malade depuis déjà une semaine, bien éveillé, arrivé à l’urgence avec un taux de… 50 %.

« On les appelle les “happy hypoxiques”. Ils n’ont pas les poumons infectés, ou ont peu de taches, ni de réaction inflammatoire, mais ont des taux d’oxygène très bas. Ça touche autant des jeunes que des vieux », explique le Dr Germain Poirier, interniste et intensiviste à l’hôpital Charles-LeMoyne, en Montérégie. « Les jeunes tolèrent mieux cet état, car ils respirent vite sans trop se fatiguer », ajoute-t-il.

« C’est impressionnant, ils ont peu de symptômes, mais une saturation en oxygène très basse. On a dû s’adapter à cette présentation différente, » concède le Dr Antoine Delage, pneumologue intensiviste et président de l’Association des pneumologues.

Un effet COVID-19

Des médecins italiens et français ont observé ce phénomène assez inédit, qui semble dû à la façon dont le virus s’attaque aux poumons de certaines personnes. Expert mondial du syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), le Dr Luciano Gattinoni a décrit l’existence de ces deux profils bien distincts de patients infectés à la COVID-19. Ceux aux poumons très infectés, et ceux où « il y a une dissociation entre la sévérité de leur hypoxie et la mécanique relativement bien préservée de leurs poumons », écrit-il, dans le journal de l’American Thoracic Society.

Pour ces patients atypiques frappés d’hypoxie « silencieuse », il prône un traitement différent, consistant à troquer l’intubation sous sédation contre des techniques de ventilation non invasive, plus douces et moins dommageables.

« C’est vrai qu’en entubant trop rapidement, on peut créer des dommages aux poumons à cause de la pression exercée par l’oxygène sous pression. Plusieurs patients sont maintenant aidés par une simple canule à oxygène à haut débit, insérée dans les narines. Mais ceux qui ont une pneumonie sévère, on continue de les gérer comme avant », explique le Dr Delage.

« Au début, on intubait la plupart des patients. Mais pour ce type de patients, l’oxygène à haut débit fonctionne aussi bien. Avec l’oxygène envoyé à 60 litres par minute, on a des patients malades qui tournent le coin de l’urgence après 48 à 72 heures et ne vivent pas d’épisode inflammatoire », soutient le Dr Poirier.

Limiter les risques

L’intubation fait-elle plus de mal que de bien ? Plusieurs spécialistes ressassent cette question étant donné que la pratique s’est généralisée depuis le début de la pandémie. Avant la COVID-19, les patients en déficit d’oxygène étaient aidés par des dispositifs non invasifs, semblables à ceux utilisés pour traiter l’apnée du sommeil, pourvus d’un simple masque facial pour oxygéner les malades. Mais compte tenu du risque d’aérosols créé par leur usage, on les a délaissés depuis le début de l’épidémie au profit de l’intubation sous sédation, jugée moins risquée pour le personnel soignant.

Or, la France vient de revoir cette directive, et la Société française de médecine d’urgence prône désormais la ventilation non invasive pour tenter d’éviter l’intubation. Était-ce basé sur de meilleurs pronostics, ou en raison d’une pénurie de ventilateurs ? Les deux, selon la Dre Isabelle Catala, citée dans Medscape.

D’autres médecins s’interrogent eux aussi sur le recours massif à l’intubation. Notamment le Dr Gattinoni, qui juge que la ventilation invasive ne peut pas toujours « réparer » le faible taux d’oxygène. Car d’autres phénomènes, dont une déficience dans les échanges gazeux, expliqueraient ce déficit.

Une étude menée sur 1300 patients italiens gravement atteints de la COVID-19 entre février et mars 2020, rapportée dans le Journal of the American Medical Association, rapporte que seulement 16 % ont reçu leur congé des soins intensifs, que près de 60 % étaient encore intubés et que 25 % sont décédés. Pas moins de 88 % avaient été intubés et 11 % avaient reçu une ventilation non intensive.

« Est-ce que les patients intubés là-bas étaient plus malades, donc plus à risque de mourir ? On ne le sait pas, affirme le Dr Delage. Est-ce que l’oxygénation non invasive va éviter, à terme, d’aller vers les soins intensifs ? Il est trop tôt pour le dire. On ne le sait pas encore. »

« En fait, la tendance pour l’instant, c’est qu’il n’y a plus vraiment de tendance », ajoute pour sa part le Dr Gilbert Boucher, spécialiste de la médecine d’urgence à l’Institut de cardiologie de Montréal. « C’est un virus parfait, il est bien caché et sournois. » Et il n’a pas dit son dernier mot.

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