​Marathon de Montréal: plusieurs ratés ont conduit à la mort d’un coureur en 2019

Patrick Neely, 24 ans, approchait du fil d’arrivée lorsqu’il s’est effondré, le 22 septembre 2019, pris d’un malaise. Il participait à l’épreuve du demi-marathon de 21,1 kilomètres du marathon de Montréal.
Photo: Al Bello Agence France-Presse Patrick Neely, 24 ans, approchait du fil d’arrivée lorsqu’il s’est effondré, le 22 septembre 2019, pris d’un malaise. Il participait à l’épreuve du demi-marathon de 21,1 kilomètres du marathon de Montréal.

Une série de cafouillages ont « compromis » les chances de survie de Patrick Neely, un coureur de 24 ans décédé lors du marathon de Montréal l’an dernier, conclut la coroner Géhane Kamel, dans un rapport rendu public lundi où l’organisation de l’événement est écorchée.

« C’est difficile à digérer », souffle en entrevue la mère du défunt, Josée Lamy. Entourée de son mari Sean et de son fils Alec, elle s’explique mal comment ce rendez-vous d’envergure internationale ait pu connaître autant d'écueils. « C'est une énorme déception. »

Neuf mois après le drame, la famille n'exclut pas d'intenter une poursuite. Mais pour l'heure, elle souhaite surtout que les recommandations de la coroner soient appliquées. « Il faut accepter de vivre sans sa présence, mais d’accepter ce qui s’est passé… On ne veut juste pas que ça se reproduise », laisse tomber Mme Lamy.

Patrick Neely approchait du fil d’arrivée lorsqu’il s’est effondré, le 22 septembre 2019, pris d’un malaise. Il participait à l’épreuve du demi-marathon de 21,1 kilomètres. Après une prise en charge « difficile », le jeune homme a été transporté à l’Hôpital Notre-Dame, puis au CHUM, où il est mort le soir même.

En raison d'une malformation congénitale, le coureur originaire de Beaconsfield était plus à risque de subir une arythmie cardiaque fatale. Il l’avait d’ailleurs inscrit sur son dossard de course. Or, sa condition médicale était « modérée et stable », et il était suivi à l’Institut de cardiologie de Montréal, note Me Kamel dans son rapport.

Somme toute, Patrick Neely était en « bonne forme physique » et pratiquait plusieurs sports. Sa « tolérance à l’effort » était « nettement supérieure à la moyenne pour son âge », peut-on également lire. Il n’avait aucune contre-indication pour la course à pied.

Plusieurs ratés

À 9 h 51 le 22 septembre, M. Neely s’écroule dans le dernier kilomètre du parcours. Une agente du SPVM l’ayant vu tituber lui prête aussitôt assistance. Sur le canal de communication des policiers, elle demande l’aide d’Urgences-santé à 9 h 54. Au centre de commandement — où siègent un représentant de l’organisme et un autre du marathon —, le message est bien reçu.

Mais le déploiement d’ambulanciers est hasardeux : deux tentatives sont nécessaires pour joindre une équipe, pourtant postée tout près de M. Neely. Ils n’étaient pas dans leur véhicule, mais dans une clinique mobile du marathon, « tel qu’on leur avait demandé », note la coroner. Ils se mettent finalement en route à 10 h.

Pendant ce temps, la policière appelle à nouveau à l’aide sur la ligne. Elle tente des manœuvres de réanimation sur le coureur avec une citoyenne, qui est infirmière. Par chance, l’agente avait été formée pour la réanimation cardiorespiratoire (RCR) avant son embauche au SPVM, relève Me Kamel.

Ce sont des pompiers qui arrivent les premiers sur les lieux, avertis par un policier qui a spontanément couru jusqu’à leur caserne. Les ambulanciers sont arrivés deux minutes plus tard, à 10 h 03.

Suivant leur protocole, ils transportent Patrick Neely au centre hospitalier le plus près, soit l’Hôpital Notre-Dame. On décide ensuite de le transférer au CHUM, mieux outillé pour sa condition médicale. « Plusieurs difficultés au niveau des étapes de la prise en charge de M. Neely ont certes compromis ses chances de survie », souligne la coroner.

Les ratés relevés par Géhane Kamel ne s’arrêtent pas là. Les organisateurs devaient prévoir 200 personnes pour assister les marathoniens. À peine une soixantaine a été déployée, un manque pallié par le SPVM. Le corps policier a ainsi dépêché 200 agents supplémentaires, devant « jouer un rôle qui ne leur était pas initialement destiné ».

Les responsables du marathon avaient par ailleurs promis un événement « cardiosécur », un appareil de défibrillation (DEA) devant être accessible en moins de trois minutes sur tout le parcours. En tout, 52 DEA étaient disponibles ce jour-là, dans des stations fixes ou mobiles. Or, les policiers ignoraient leur position.

Ce sont les pompiers qui, au bout de 10 minutes, sont arrivés auprès de Patrick Neely avec un défibrillateur. « L’accès à un DEA aurait été primordial et celui-ci aurait dû être administré dans les cinq minutes suivant le malaise de M. Neely. Nous croyons que l’administration rapide du DEA aurait pu contribuer à lui sauver la vie », conclut Me Kamel.

Recommandations

Dans le rapport, la coroner recommande aux organisateurs du marathon de Montréal de communiquer la position des DEA pour qu’ils soient connus de tous. Le SPVM devrait de son côté former ses agents en RCR. Géhane Kamel trouve aussi « problématique » que les véhicules des patrouilleurs ne soient pas équipés de défibrillateurs. Quant à Urgences-santé, la société doit connaître la position de ses effectifs lors de tels événements.

La coroner suggère aussi à la Ville de Montréal de veiller à ce que les « infrastructures médicales et organisationnelles » lors d’un événement sportif soient conformes aux normes. Autrement, elle doit l’annuler. Le ministère de la Santé devrait de son côté établir des directives pour que les patients en arrêt cardiorespiratoire soient transportés vers un hôpital outillé en conséquence, et non pas le plus près.

Joint par Le Devoir, le nouveau directeur général du marathon, Eddy Afram, assure que les « normes de sécurité les plus élevées » seront « respectées pour l’ensemble des prochaines éditions ». À la Ville de Montréal, on s’engage à faire les « suivis appropriés pour répondre aux recommandations » du rapport. Le SPVM n’a pas retourné nos demandes.

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